آشنایی با ضوابط بیمه 21
|
نام دارو |
شکل |
قیمت مورد تایید |
قیمت واقعی | ||
|
تامین اجتماعی |
خدمات درمانی | ||||
|
آ اس آ 325 |
قرص |
60 |
100 |
| |
|
آ اس آ 325 EC |
قرص |
165 |
220 |
| |
|
آ اس آ 325 کدئین |
قرص |
220 |
154 |
| |
|
آب مقطر پلاستیکی |
آمپول |
750 |
750 |
| |
|
آتروپین |
آمپول |
2000 |
2500 |
| |
|
آتورواستاتین 10 |
قرص |
600 |
600 |
| |
|
آتورواستاتین 20 |
قرص |
900 |
900 |
| |
|
آتورواستاتین 40 |
قرص |
1400 |
1400 |
| |
|
آ ث آ ( آکسار) |
قرص |
؟ |
120 |
170 | |
|
آزیترومایسین 250 |
کپسول |
300 |
300 |
270 | |
|
آزیترومایسین 500 |
قرص |
غیر بیمه |
4500 |
| |
|
آلبندازول 400 |
قرص |
320 |
320 |
| |
|
آلندرونیت 70 |
قرص |
1000 |
2000 |
| |
|
آلوپورینول 100 |
قرص |
170 |
170 |
| |
|
آلوپورینول 300 |
قرص |
370 |
370 |
| |
|
آلومینیوم ام جی |
سوسپانسیون |
7400 |
8000 |
| |
|
آلومینیوم ام جی اس |
قرص |
100 |
120 |
| |
|
آلومینیوم هیدروکساید |
قرص |
120 |
170 |
| |
|
آملوپرس 5 |
قرص |
غیر بیمه |
500 | ||
|
آموکسی سیلین 250 |
قرص |
250 |
450 |
| |
|
آموکسی سیلین 500 |
قرص |
500 |
900 |
| |
|
آمیکاسین 100 |
آمپول |
2000 |
2800 |
| |
|
آمیکاسین 500 |
آمپول |
3960 |
4400 |
| |
|
آمینوفیلین |
آمپول |
4000 |
4000 |
| |
|
آمیودارون |
قرص |
913 |
1000 |
| |
|
ا آر اس ORS |
پودر |
1200 |
1200 |
2000 | |
|
اتامبوتول 400 |
قرص |
460 |
510 |
| |
|
ادالت کولد ( میناکولد) |
قرص |
135 |
135 |
150 | |
|
ارگوتامین ث |
قرص |
130 |
185 |
| |
|
ارگوتامین کمپاند |
قرص |
300 |
300 |
400 | |
|
اسپیرنولاکتون 25 |
قرص |
500 |
500 |
| |
|
اسپیرنولاکتون 100 |
قرص |
1200 |
1350 |
| |
|
استامینوفن 500 (بیولنول) |
قرص |
130 |
130 |
300 | |
|
استامینوفن |
قطره |
3900 |
3900 |
| |
|
استامینوفن ( تایلنول ) |
قطره |
3900 |
3900 |
4800 | |
|
استامینوفن |
سوسپا |
7000 |
7000 |
| |
|
استرپتومایسین 1 گرم |
ویال |
2200 |
4400 |
| |
|
اسیکلوویر 400 |
قرص |
2662 |
2660 |
| |
|
اسیکلوویر چشمی |
پماد |
4600 |
4600 |
| |
|
اکسپکتورانت کدئین |
شربت |
5000 |
6000 |
| |
|
اکسی متولون |
قرص |
1900 |
2000 |
| |
|
امپرازول |
کپسول |
680 |
680 |
| |
|
انالاپریل 5 |
قرص |
115 |
160 |
| |
|
اورسو دزوکسی کولیک اسید 250 |
کپسول |
2450 |
2250 |
| |
|
ایبو پروفن |
سوسپا |
6500 |
6500 |
7400 | |
|
ایپراتروپیوم بروماید |
اسپری |
25500 |
24540 |
| |
|
ایزوسورباید 5 |
قرص |
90 |
60 |
| |
|
ایزوسورباید 40 |
قرص |
270 |
200 |
| |
|
ایمی پرامین 50 |
قرص |
120 |
150 |
| |
|
بتاکسولول |
قطره |
8000 |
8000 |
| |
|
بتامتازون چشمی |
قطره |
3800 |
3800 |
| |
|
بتامتازون 100 گ |
پماد |
غیر بیمه |
17000 |
| |
|
بتاهیستین |
قرص |
95 |
140 |
| |
|
برم هگزین |
قرص |
110 |
100 |
| |
|
برم هگزین |
آمپول |
1600 |
2400 |
| |
|
بریموندین 2% |
قطره |
غیر بیمه |
25000 | ||
|
برینزولامید ( آزوپت ) |
قطره |
107500 |
108800 |
| |
|
بکلومتازون بینی ( بکونیز ایرانی) |
اسپری |
33000 |
33000 |
22000 | |
|
بکلومتازون 250 |
اسپری |
65000 |
65000 |
| |
|
بلادونا |
قرص |
140 |
100 |
| |
|
بنزویل پروکساید 5% |
ژل |
1540 |
44900 |
47000 | |
|
بنزویل پروکساید 5% |
لوسیون |
غیر بیمه |
| ||
|
بوسپیرون 5 |
قرص |
250 |
180 |
| |
|
بوسپیرون 10 |
قرص |
غیربیمه |
300 |
| |
|
بی پریدن |
آمپول |
3200 |
3200 |
| |
|
بی پریدن |
قرص |
500 |
500 |
| |
|
بیسموت |
قرص |
440 |
440 |
| |
|
پابا - کا |
قرص |
750 |
900 |
| |
|
پانکراتین فورت |
|
6600 |
6600 |
| |
|
پرمترین 1% کرم رینس |
کرم |
غیر بیمه |
8500 |
| |
|
پرمترین 5% |
کرم |
؟ |
8500 |
| |
|
پروپانتلین |
قرص |
100 |
160 |
| |
|
پرومتازین |
آمپول |
1600 |
2750 |
4750 | |
|
پریمیدون 250 |
قرص |
600 |
980 |
| |
|
پزودوافدرین |
شربت |
6000 |
4700 |
| |
|
پزودوافدرین |
قرص |
غیر بیمه |
| ||
|
پنی سلین و 500 |
شربت |
7000 |
8000 |
| |
|
پنی سلین و 500 |
قرص |
440 |
440 |
| |
|
پنی سلین و ( پن ) 500 |
قرص |
440 |
440 |
500 | |
|
پولی میکسین |
قطره |
32300 |
32300 |
| |
|
پویدون آیودین 10% 1 لیتر |
محلول |
60000 |
50000 |
| |
|
پویدون آیودین 10% گالنی |
محلول |
222000 |
140000 |
225000 | |
|
پویدون آیودین 10% |
دوش واژنال |
33000 |
24000 |
| |
|
پی پرازین |
شربت |
4500 |
3300 |
| |
|
پیروکسیکام |
آمپول |
2000 |
2200 |
2700 | |
|
پیروکسیکام |
ژل |
5800 |
5000 |
| |
|
پیروکسیکام |
شیاف |
620 |
950 |
| |
|
پیری متامین |
قرص |
2100 |
2100 |
| |
|
پیلوکارپین 4% |
قطره |
23000 |
23000 |
33000 | |
|
تاموکسیفن 10 |
قرص |
260 |
400 |
| |
|
تاموکسیفن 20 |
قرص |
500 |
750 |
| |
|
ترانیل سیپرومین |
قرص |
8600 |
6940 |
| |
|
تتابولین |
آمپول |
147000 |
147000 |
ارائه فاکتور | |
|
تتراسیکلین |
کپسول |
195 |
250 |
| |
|
تتراکایین |
|
3750 |
4000 |
3500 | |
|
تتراکوزاکترین ( سیناکتن دپوت) |
آمپول |
19000 |
15000 |
30000 | |
|
ترازدون (ترازولکس) |
قرص |
290 |
290 |
500 | |
|
ترامادول 50 |
آمپول |
2000 |
2500 |
| |
|
ترانکسامیک اسید 50 |
آمپول |
3800 |
3800 |
| |
|
ترانکسامیک اسید 100 |
آمپول |
4500 |
4500 |
| |
|
ترانکسامیک اسید 50 |
کپسول |
600 |
700 |
| |
|
تربوتالین |
قرص |
110 |
170 |
| |
|
ترتینوئین 0.05 |
کرم |
3500 |
4000 |
| |
|
تروپیکامید 1% |
قطره |
10000 |
12000 |
| |
|
تریامترن اچ |
قرص |
100 |
150 |
| |
|
تریامسینولون |
کرم |
3500 |
4000 |
| |
|
تریامسینولون |
پماد |
3500 |
4000 |
| |
|
تریامسینولون ( ادکورتیل ) |
اورابیس |
46552 |
32500 |
51000 | |
|
تریامسینولون ( ایرانی ) |
آمپول |
4000 |
4000 |
4500 | |
|
تریپل سولفا واژنال |
قرص |
700 |
700 |
| |
|
تری هگز فندیل |
قرص |
80 |
90 |
| |
|
تی اتیل پرازین |
آمپول |
1250 |
14000 |
3500 | |
|
تیمولول |
قطره |
5000 |
5000 |
| |
|
تیمولول (تیموبیول) |
قطره |
5000 |
5000 |
8000 | |
|
تیوریدازین 10 |
قرص |
100 |
150 |
| |
|
تیوریدازین 25 |
قرص |
300 |
300 |
| |
|
تیوریدازین 100 |
قرص |
900 |
900 |
| |
|
تئوفلین اس آر 200 |
قرص |
200 |
250 |
| |
|
جمفیروزیل 300 |
کپسول |
650 |
650 |
| |
|
جمفیروزیل 450 |
قرص |
650 |
850 |
| |
|
جنتامایسین |
پماد |
4500 |
4500 |
| |
|
دزوکسی کورتیکوسترون |
آمپول |
2400 |
3500 |
| |
|
دسموپرسین ( مینرین ) |
قطره- اسپری |
134000 |
134000 |
| |
|
دکسترومتورفان |
قرص |
100 |
125 |
| |
|
دگزامتازون |
قطره |
3700 |
3700 |
| |
|
دورزولامید(بیوسوپت) |
قطره |
48000 |
48000 |
| |
|
دیازپام |
آمپول |
1250 |
2000 |
| |
|
دیازپام 60 م ل |
شربت |
6000 |
8000 |
| |
|
دیازپام 120 م ل |
شربت |
6000 |
12000 |
| |
|
دی سیکلومن |
آمپول |
1350 |
2500 |
| |
|
دیکلوفناک |
قطره |
6000 |
4000 |
| |
|
دیکلوفناک (بیوفناک ) |
قطره |
6000 |
4000 |
8000 | |
|
دیکلوفناک 100 |
کپسول |
2000 |
2000 |
2500 | |
|
دیکلوفناک 25 (دیکلورامین) |
قرص |
90 |
90 |
130 | |
|
دیکلوفناک 50 |
قرص |
80 |
115 |
| |
|
دیگوکسین |
آمپول |
8581 |
8200 |
32000 | |
|
دیگوکسین |
شربت |
108500 |
108000 |
115000 | |
|
دیگوکسین |
قرص |
465 |
300 |
500 | |
|
دیگوکسین ( گدئون ریختر) |
قرص |
465 |
300 |
300 | |
|
دیگوکسین (ایرانی) |
قرص |
465 |
300 |
240 | |
|
دیلتیازم 120 |
قرص |
1500 |
500 |
| |
|
دی هیدرو ارگوتامین |
آمپول |
1350 |
2100 |
| |
|
دی هیدرو ارگوتامین |
قرص |
120 |
200 |
| |
|
دی هیدرو ارگوتوکسین |
قرص |
100 |
100 |
| |
|
ریباورین 200 |
کپسول |
2300 |
2000 |
| |
|
ریفامپین 150 |
کپسول |
400 |
480 |
| |
|
رینگر لاکتات 500 |
سرم |
6100 |
7500 |
| |
|
رینگر لاکتات 1000 |
سرم |
؟ |
10000 |
| |
|
سالبوتامول |
آمپول |
2900 |
2300 |
| |
|
سالمترول 25 |
اسپری |
50000 |
40000 |
| |
|
سایمتدین |
قرص |
1500 |
150 |
| |
|
ست سرم |
|
2050 |
1810 |
| |
|
سدیم کلراید چشمی |
قطره |
3200 |
3200 |
3500 | |
|
سدیم کلراید چشمی |
پماد |
4200 |
4200 |
| |
|
سرترالین 50 ( سرترابایول ) |
قرص |
غیر بیمه |
700 | ||
|
سرترالین 100 ( سرترابایول ) |
قرص |
1200 | |||
|
سوتالول 40 |
قرص |
963 |
300 |
| |
|
سوتالول 80 |
قرص |
950 |
500 |
| |
|
سوکرالفیت 500 |
قرص |
230 |
240 |
| |
|
سولفا ستامید 10 % |
قطره |
3300 |
4000 |
| |
|
سولفا ستامید 20 % |
قطره |
3800 |
4500 |
| |
|
سیپروفلوکساسین |
قطره |
4000 |
4000 |
| |
|
سیمپل آی |
پماد |
4000 |
4000 |
| |
|
فروس سولفات |
قطره |
4000 |
4200 |
5000 | |
|
فروس سولفات |
شربت |
4000 |
4000 |
4500 | |
|
فروس سولفات + فولیک |
قرص |
135 |
148 |
| |
|
فلوتیگازون 50 |
اسپری |
200900 |
190000 |
| |
|
فلوتیگازون 125 ایرانی |
اسپری |
60000 |
101000 |
70000 | |
|
فلوتیگازون 125 هندی |
اسپری |
60000 |
101000 |
120000 | |
|
فلوتیگازون 125 فرانسوی |
اسپری |
60000 |
101000 |
190000 | |
|
فلوتیگازون 250 60 |
اسپری |
335800 |
335800 |
| |
|
فلوتیگازون بینی ( فلوکسناز ) |
اسپری |
17600 |
147000 |
150000 | |
|
فلوتیگازون بینی ( فلوکسناز ) ایرانی |
اسپری |
17600 |
150000 |
70000 | |
|
فلوسینولون |
کرم |
3300 |
4000 |
| |
|
فلوفنازین 1 |
قرص |
40 |
85 |
| |
|
فلوفنازین 2.5 |
قرص |
100 |
120 |
| |
|
فلوکونازول 100 |
کپسول |
1200 |
1200 |
1400 | |
|
فلوکونازول 150 |
کپسول |
1700 |
1700 |
2500 | |
|
فلوکونازول 200 |
کپسول |
؟ |
2200 |
| |
|
فلووکسامین 50 |
قرص |
1540 |
1540 |
1900 | |
|
فلووکسامین 100 |
قرص |
3000 |
3000 |
3700 | |
|
فلووکسامین 100 ( لووکس ) |
قرص |
3000 |
3000 |
4000 | |
|
فنازوپیریدین |
قرص |
275 |
350 |
| |
|
فنوباربیتال |
آمپول |
2000 |
2500 |
| |
|
فنوباربیتال 15 |
قرص |
45 |
60 |
| |
|
فنی توئین |
سوسپانسیون |
6000 |
8000 |
| |
|
فنی توئین |
کپسول |
150 |
200 |
| |
|
فنی توئین |
کرم |
4000 |
4000 |
| |
|
فنیل افرین 0.5% بینی |
اسپری |
غیر بیمه |
16000 | ||
|
فنیل افرین 0.25% بینی |
اسپری |
16000 | |||
|
فنیل افرین 5% چشمی |
قطره |
7500 |
7500 |
| |
|
فنیل افرین 10% چشمی |
قطره |
غیر بیمه |
3500 |
| |
|
فورازولیدون |
قرص |
200 |
180 |
| |
|
فیبرینولیزین |
پماد |
156542 |
279000 |
ارائه فاکتور | |
|
کاربامازپین 200(کاربارام) |
قرص |
250 |
250 |
260 | |
|
کارنی تین |
شربت |
9750 |
10200 |
30000 | |
|
کالامین |
کرم |
4750 |
4750 |
| |
|
کالامین |
لوسیون |
3500 |
4500 |
| |
|
کتوتیفن |
شربت |
7000 |
7000 |
| |
|
کتوتیفن(کترام) |
شربت |
7000 |
7000 |
7500 | |
|
کتوتیفن |
قطره |
8000 |
6000 |
7200 | |
|
کتوکونازول |
کرم |
5000 |
6000 |
| |
|
کرومولین سدیم |
کپسول |
850 |
850 |
| |
|
کلرامفنیکل |
قطره |
3500 |
3500 |
| |
|
کلرپرومازین 50 |
آمپول |
1600 |
2300 |
| |
|
کلرپرومازین 25 (نورمازین) |
قرص |
120 |
120 |
150 | |
|
کلرپرومازین 100 (نورمازین) |
قرص |
400 |
400 |
450 | |
|
کلرفنیرامین |
شربت |
2500 |
4000 |
| |
|
کلستیرامین |
پودر |
2300 |
2900 |
| |
|
کلسی تونین 50 |
آمپول |
6000 |
10000 |
13300 | |
|
کلسی تونین 100 |
آمپول |
14550 |
17180 |
| |
|
کلسیم فورت ( جوشان ) |
قرص |
1230 |
1220 |
| |
|
کلسیم کربنات |
قرص |
180 |
155 |
| |
|
کلماستین |
آمپول |
1250 |
2500 |
| |
|
کلماستین |
قرص |
90 |
160 |
| |
|
کلوبازام |
قرص |
350 |
350 |
| |
|
کلوبتازول |
پماد |
3000 |
4000 |
| |
|
کلوبتازول 100 گ |
پماد |
غیر بیمه |
13000 |
| |
|
کلوبتازول |
لوسیون |
3000 |
4500 |
| |
|
کلوبوتینول |
قرص |
280 |
280 |
| |
|
کلوتریمازول |
لوسیون |
3300 |
4000 |
| |
|
کلوتریمازول 100 |
واژنال قرص |
650 |
650 |
| |
|
کلوتریمازول 500 |
واژنال قرص |
غیربیمه |
2500 | ||
|
کلوتریمازول 1% |
واژنال کرم |
6000 |
6000 |
| |
|
کلوتریمازول + بتامتازون |
کرم |
غیر بیمه |
18000 | ||
|
کلوگزاسیلین 250 |
ویال |
4500 |
4500 |
| |
|
کلوگزاسیلین 500 |
ویال |
6500 |
6500 |
| |
|
کلیندامایسین |
ژل موضعی |
3500 |
5000 |
| |
|
گاباپنتن 100 |
کپسول |
800 |
600 |
| |
|
گاباپنتن 300 |
کپسول |
2100 |
1500 |
| |
|
گچ |
هر سانت |
1065 |
874 |
1500 | |
|
گلیبن کلامید |
قرص |
100 |
70 |
100 | |
|
لاتانوپروست |
قطره |
30000 |
30000 |
| |
|
لاموتریژین 25 |
قرص |
220 |
248 |
400 | |
|
لاموتریژین 50 |
قرص |
500 |
600 |
700 | |
|
لاموتریژین 100 |
|
900 |
900 |
1200 | |
|
لوپرامید |
قرص |
110 |
100 |
120 | |
|
لوپرامید |
محلول |
4000 |
5000 |
| |
|
لوودوپا بی ( مادوپار ) 125 |
قرص |
2220 |
2350 |
| |
|
لوودوپا بی ( مادوپار ) 250 |
قرص |
3348 |
3391 |
| |
|
لوودوپا سی ساده |
قرص |
800 |
900 |
| |
|
لووتیروکسین 0.05 |
قرص |
غیر بیمه |
115 |
| |
|
لووتیروکسین 0.075 |
قرص |
غیربیمه |
130 | ||
|
لووتیروکسین 0.1 |
قرص |
140 |
140 |
| |
|
لیدوکایین |
ژل |
3300 |
4000 |
| |
|
لیدوکایین پی |
پماد |
7500 |
11500 |
| |
|
لیدوکایین 1% 5 م ل |
آمپول |
2000 |
2900 |
| |
|
لیدوکایین 2% 5 م ل |
آمپول |
3400 |
3000 |
| |
|
لیدوکایین 1% 50 م ل |
ویال |
8500 |
8500 |
| |
|
لیدوکایین 2% 50 م ل |
ویال |
9500 |
9500 |
| |
|
لیندان ( گامابنزن ) |
لوسیون |
10000 |
10000 |
| |
|
لیندان ( گامابنزن ) |
شامپو |
10000 |
10000 |
| |
|
لیوتیرونین |
قرص |
170 |
200 |
| |
|
مارولون ( کنتراسپتیو DE) |
قرص |
21000 |
21000 |
33000 | |
|
ماینوکسدیل 10 |
قرص |
240 |
820 |
| |
|
مترونیدازول |
ژل موضعی |
2100 |
3500 |
| |
|
مترونیدازول |
قرص واژنال |
600 |
600 |
| |
|
مترونیدازول |
ژل واژنال |
غیر بیمه |
12000 | ||
|
مترونیدازول(متروماکس) |
سوسپا |
7500 |
7500 |
8500 | |
|
مترونیدازول |
ویال |
12000 |
14000 |
| |
|
متوکسالن |
قرص |
242 |
1700 |
| |
|
متوکسالن |
محلول |
28000 |
45800 |
| |
|
متیل ارگونوین |
قرص |
100 |
125 |
| |
|
متیل پردنیزلون 500 |
آمپول |
92000 |
100000 |
| |
|
متیمازول |
قرص |
110 |
110 |
| |
|
مدروکسی پروژسترون 150 |
آمپول |
5500 |
7500 |
| |
|
موپیروسین |
پماد |
16900 |
20000 |
| |
|
مولتی ویتامین |
قطره |
5470 |
4750 |
| |
|
مولتی ویتامین + آهن |
قطره |
4750 |
6000 |
| |
|
نالوکسان |
آمپول |
1900 |
2500 |
| |
|
نالیدیکسیک اسید |
سوسپانسیون |
12000 |
14000 |
| |
|
نالیدیکسیک اسید |
قرص |
600 |
650 |
| |
|
نفازولین بینی |
اسپری |
غیر بیمه |
16000 | ||
|
نفدپین |
کپسول |
140 |
200 |
| |
|
نیتروفورازون |
کرم |
3500 |
4500 |
| |
|
نیتروگلیسرین |
آمپول |
|
|
2500 | |
|
نیتروگلیسرین ( نیترومنت ) |
اسپری |
غیر بیمه |
64500 | ||
|
نیستاتین واژنال |
قرص |
550 |
500 |
| |
|
نیکلوزاماید |
قرص |
400 |
600 |
| |
|
هالوپریدول 5م گ / م ل |
آمپول |
1500 |
2300 |
| |
|
هالوپریدول |
قطره |
5500 |
3500 |
| |
|
هیدرالازین 25 |
قرص |
1808 |
1714 |
| |
|
هیدرالازین 50 |
قرص |
900 |
2530 |
| |
|
هیدروکورتیزون |
پماد چشمی |
5500 |
5500 |
| |
|
هیدروکورتیزون |
ویال |
10000 8000 |
7400 |
| |
|
هیدروکورتیزون |
آمپول |
10000 8000 |
7400 |
| |
|
هیوسین |
قرص |
450 |
360 |
450 | |
|
والزارتان 80 |
قرص |
غیر بیمه |
1200 | ||
|
وارفارین |
قرص |
460 |
460 |
550 | |
|
وراپامیل |
آمپول |
2471 |
5850 |
| |
|
وراپامیل 40 |
قرص |
120 |
200 |
| |
|
ویبریل |
هر سانت |
516 |
360 |
| |
|
ویتامین آ 250000 |
کپسول |
160 |
220 |
| |
|
ویتامین آ 0 50000 |
کپسول |
190 |
270 |
| |
|
ویتامین آ + د |
قطره |
4700 |
4300 |
| |
|
ویتامین ب 1 100 |
قرص |
150 |
150 |
| |
|
ویتامین ب 1 300 |
قرص |
320 |
320 |
| |
|
ویتامین ب 6 100 |
آمپول |
2500 |
2500 |
| |
|
ویتامین ب 6 300 |
آمپول |
2800 |
2500 |
| |
|
ویتامین ب1 / 6 / 12 |
آمپول |
غیر بیمه |
4500 | ||
